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Controle interno da qualidade em citopatologia

Controle interno da qualidade em citopatologia

Internal
quality control in cytopathology

 

Control de calidad interno em citopatologia

 

 

Géssica Rezende Medeiros1; Thamara
Teixeira Bernardes do Vale2; Drª Ana Claudia Camargo Campos3.
Ms Sandra Oliveira Santos.4 Controle Interno da Qualidade em
Citopatologia. Faculdade Unidas de Campinhas – UNICAMPS – Instituto Health.

 

1 Biomédica, pela Pontifica Universidade Católica
de Goiás, email:gessikinha_rezende@hotmail.com.

2 Biomédica, pela Anhanguera Educacional de Anápolis,,email:
thamara_tbvale@hotmail.com.

3 Professora
Doutora, diretora do Instituto de Pós Graduação Health, e-mail:
anaucg@yahoo.com.brL

4 Professora Mestre, docente e orientadora de TCC, do Instituto de Pós
Graduação Health, e-mail: biosandra.so@gmail.com

Resumo:

A avaliação de desempenho dos laboratórios de
citopatologia requerem programas de controle interno da qualidade os quais
devem ser estabelecidos e executados
com
o objetivo detectar, reduzir e corrigir erros/ deficiências do processo interno
do laboratório
. Este estudo tem o objetivo de identificar tais programas; fornecer dados relevantes para o
planejamento do controle interno da qualidade em citopatologia ginecológica e
conhecer os resultados do controle interno da qualidade em citopatologia
ginecológica
. Realizou-se em forma de revisão de literatura com análise de artigos publicados em periódicos
indexados em revistas eletrônicas de livre circulação, abordando os programas
de controle interno da qualidade do exame citopatológico
cérvico-vaginal Papanicolaou que apresentaram os descritores: controle de qualidade, resultados, sensibilidade e teste
de Papanicolaou. Selecionou-se um total de 10 artigos publicados a partir de
2000 até a data corrente. Os artigos foram analisados, considerando os mais
relevantes de acordo com o entendimento das autoras, incluindo manuais técnicos
do Ministério da Saúde do Brasil. Tem-se como importante que
o laboratório monitore continuamente seus
resultados, avaliando tanto o desempenho global quanto o individual de seus
profissionais. E que cada laboratório deve ter uma análise estatística
individual dos resultados dos exames citopatológicos anormais realizados e
comparados com o desempenho do laboratório em geral com vistas a garantir a
efetiva qualidade do serviço prestado.

1. Introdução

 

A realização do exame citopatológico cérvico-vaginal Papanicolau PAP é uma ferramenta para se detectar o câncer do colo uterino precocemente.
Esse é um eficiente método, considerando sua condição que permite identificar
lesões precursoras do câncer do colo do útero, ainda em momento que podem ser
tratadas, e por isso reduzir o índice de complicações e mortalidade por esse
tipo de câncer1.

Em alguns países, é rotina a realização
do exame
citopatológico
cérvico-vaginal Papanicolau
, mas mesmo
assim, a redução da mortalidade ainda é discutível, devido à
apresentação de falhas com resultados
falso-negativos que podem variar de 2% a 50%
2. E isso faz com que a validade deste exame seja questionada nos
programas que fazem o rastreamento do câncer do colo do útero3.

Os erros de coleta são os que mais
evidenciam os resultados falso-negativos, desde o escrutínio. O erro de coleta (
perda de um número
significativo de células doentes na hora de analisar a amostra;  amostra
sofre uma baixa no número de células saudáveis, etc
.)  evidencia-se diante da não-representatividade
ou escassez de células neoplásicas, fundo necrótico ou inflamação presentes nos
esfregaços que podem prejudicar a análise4.

O erro de escrutínio ocorre quando as
células neoplásicas estão representadas no esfregaço, porém não são
reconhecidas ou identificadas pelo escrutinador. O que contribui para tal erro
são fatores que envolvem a disposição e preparação do profissional, tais como:
tempo insuficiente para analisar o esfregaço, pouca experiência do profissional,
ou até falta de atenção e concentração. A presença de células anormais escassas
e pequenas são fatores que se relacionam à qualidade do esfregaço
citopatológico que também contribuem para o chamado erro de escrutínio5.

Uma situação que também aumenta a
porcentagem de falso-negativo é o erro de interpretação, quando as células
neoplásicas são reconhecidas, porém são interpretadas como benignas, ou mesmo
são subavaliadas e classificadas de forma errada. Essa intercorrência é
atribuída principalmente às informações clínicas inadequadas ou advindas da pouca
experiência do escrutinador6.

Entre medidas a serem implantadas para
que possam melhorar a qualidade do exame citopatológico cérvico-vaginal
Papanicolaou, tem-se o controle interno da qualidade na rotina dos laboratórios7.

O controle de qualidade (CQ)
em citopatologia é baseado em um conjunto de ferramentas que tem como objetivo
detectar, reduzir e corrigir erros/ deficiências do processo interno do
laboratório. Esse CQ é dividido em: Monitoramento Interno de Qualidade (MIQ) e
Monitoramento Externo de Qualidade (MEQ)
8.

O controle interno da qualidade deve
compor um conjunto de ações sistematizadas e realizadas regularmente, que
abrange o monitoramento da adequabilidade da amostra, a observação do tempo de escrutínio,
a revisão hierárquica dos esfregaços, a revisão dos esfregaços negativos e o
controle da carga de trabalho do escrutinador. Há vários métodos ou ações de
controle interno da qualidade, tais como a análise da correlação cito-histológica,
a revisão retrospectiva de exames, o monitoramento estatístico da frequência
das lesões, a adequabilidade da amostra, a inclusão proposital de esfregaços
anormais na rotina e a qualificação do pessoal que pode incluir exame de proficiência9.
Assim, tal estudo se justifica mediante a necessidade de se conhecer a teoria
dos métodos de controle interno da qualidade em citologia para se aplicar na
prática tais métodos com vistas a garantir a eficácia em tais procedimentos.

Evidencia-se que a educação continuada,
a qualificação do pessoal e um exame de proficiência periódico são estratégias
as quais também podem ser adotadas. Cabe ao laboratório definir a melhor
estratégia de controle interno da qualidade que permita a melhoria do processo
técnico e, consequentemente, da qualidade do serviço dos laboratórios de
citopatologia12. Daí o interesse por tal tema, a aquisição de
maiores conhecimentos a respeito de tais procedimentos de controle
citopatológicos com vistas a se realizar um estudo capaz de evidenciar
possiblidades de se preservar vidas.

Conhecer programas de controle interno da
qualidade em citopatologia e fornecer dados relevantes para o planejamento do
controle interno da qualidade em citopatologia ginecológica são os objetivos deste
estudo.

 

 

2. Materiais e Métodos

 

Trata-se de um estudo do tipo revisão sistemática,
onde objetiva-se
caracterizar cada estudo
selecionado, avaliar a qualidade deles, identificar conceitos importantes,
comparar as análises estatísticas apresentadas e concluir sobre o que a
literatura informa em relação ao controle de qualidade interna em
citopatologia.

Esta revisão de literatura visa uma
análise de artigos publicados em periódicos indexados em revistas eletrônicas
de livre circulação, abordando os programas de controle interno da qualidade do
exame citopatológico
cérvico-vaginal Papanicolaou. Os descritores utilizados serão: controle de qualidade, resultados,
sensibilidade e teste de Papanicolaou.

Os artigos científicos selecionados a
partir de 2000 até a data corrente. No total, 10 artigos ou documentos foram
analisados, considerando os mais relevantes de acordo com o entendimento das
autoras, incluindo manuais técnicos do Ministério da Saúde do Brasil.
Pretende-se neste estudo dar ênfase às vantagens e desvantagens dos métodos de
controle interno da qualidade relacionados aos exames
citopatológico cérvico-vaginal Papanicolaou, fornecendo dados relevantes para o
planejamento do controle interno da qualidade em citopatologia ginecológica
.

 

 

3. Resultados e Discussões

 

Diversos estudos epidemiológicos e
laboratoriais têm demonstrado que o carcinoma do colo uterino é uma doença
complexa com múltiplos determinantes ambientais e genéticos. As infecções
genitais, especialmente as associadas ao Papilomavírus Humano (HPV) de alto
risco, e o comprometimento da resposta imune celular são fatores diretamente
envolvidos no processo de transformação maligna.

No Brasil, esta neoplasia situa-se como a
terceira mais comum dentre a população feminina, apenas suplantada pelo câncer
de pele (não melanoma) e o câncer de mama, sendo a quarta causa de morte
feminina por câncer. O desenvolvimento do câncer do colo uterino está
diretamente relacionado à infecção persistente pelo HPV
10.

Apesar da alta incidência de câncer de colo
uterino, esta é uma doença passível de rastreamento e cura. O primeiro passo em
direção ao controle do carcinoma cervical foi dado por Hans Hinselmann, médico
alemão, que em 1921 desenvolveu um aparelho capaz de detectar lesões de colo
uterino incipientes, ou as que dão início ao câncer, isso através do uso de
potentes lentes de aumento, o colposcópio. Ao invés de esperar que as lesões
tornassem-se extensas, visíveis a olho nu, Hinselmann era capaz de detectá-las
precocemente e tratá-las com melhor prognóstico para as pacientes
11.

O segundo grande passo no combate ao câncer
de colo uterino foi dado pelo médico grego, George Papanicolaou, quando em 1941
evidenciou que por meio de raspado cervical era possível rastrear células para
displasia. Assim, poderia identificar alterações cervicais ainda mais
precocemente que o método de Hinselmann. Rapidamente vários países adotaram o
rastreamento de lesões cervicais através da citologia de Papanicolaou e aqueles
que efetivamente desenvolveram programas de rastreamento organizados
conseguiram reduções significativas na incidência e na mortalidade por tumores
cervicais
12.

Durante as últimas décadas, um investimento
considerável tem sido realizado na detecção precoce do câncer, identificação de
fatores de risco de progressão e recidiva, além da descoberta de alvos
terapêuticos nas rotas bioquímicas do processo de oncogênese. Estes estudos
baseiam-se, na grande maioria das vezes, em investigação de marcadores
tumorais, idealmente que existam somente na presença do tumor e ausentes em
indivíduos saudáveis. Esses marcadores tumorais, também chamados de
biomarcadores, são proteínas, enzimas ou oncogênese, que podem ser identificados
por diferentes técnicas em tecidos e fluidos corporais. A utilização destes
marcadores complementará o resultado de outros exames de triagem na
identificação de lesões com maior risco de progressão maligna
13.

As principais linhas de investigação
associadas aos aspectos anteriormente mencionados focam, sobretudo, a
identificação de proteínas celulares/teciduais ou circulantes, cuja expressão
se encontre alterada em resposta a expressão das oncoproteínas virais; a
pesquisa de alterações no padrão de metilação de diversos genes celulares que
poderão predizer eficientemente a iniciação neoplásica; as modificações nos
cromossomos e/ou genoma viral em regiões distintas e reconhecidamente
modificadas pelo evento da integração viral; a identificação de polimorfismos
de genes associados a um melhor prognóstico
14.

A identificação e a utilização de ferramentas
que possam complementar tanto o diagnóstico como o rastreamento das lesões
precursoras do câncer do colo uterino são ainda de suma importância. Uma vez
que a grande maioria das lesões precursoras do câncer do colo uterino regride
espontaneamente, a identificação de lesões que realmente necessitam ser
tratadas evitaria a utilização de tratamentos agressivos desnecessários,
enquanto as lesões com maior chance de progredirem seriam passiveis de
tratamento antes do desenvolvimento de um câncer invasivo
15.

O conhecimento de importantes etapas no
processo de malignização da cérvice uterina, possibilitará a identificação das pacientes
que estão em risco de apresentar progressão de lesões pré-tumorais e assim
evitar milhões de tratamentos desnecessários que são realizados anualmente.
Poder-se-ia ainda criar drogas específicas que previnam o carcinoma cervical em
pacientes infectadas pelo HPV ou melhorar a qualidade do rastreamento do câncer
cervical com a adição de alvos moleculares a serem identificados
16.

A melhora da qualidade do rastreamento
associada a estudo de biomarcadores e polimorfismo genético, permitirá a adoção
de medidas intervencionistas e de prevenção nas mulheres mais vulneráveis ao
câncer cervical
17.

A definição de padrões de
qualidade para os laboratórios e a avaliação dos exames citopatológico do colo
do útero pelo Ministério da Saúde visam à melhoria da qualidade dos exames
citopatológicos, desde a coleta até a emissão dos resultados. Em busca da
melhoria da qualidade dos exames citopatológicos do colo do útero, cabe ao
laboratório decidir qual método irá implementar na sua rotina, visando à
redução dos resultados falso-negativos e falso-positivos
18.

Quanto aos métodos de controle interno da
qualidade, eles são
ações que
permitem o controle de qualidade do exame internamente no laboratório, criando
critérios de avaliação e registros dos resultados obtidos. Os principais
componentes para o sistema de MIQ são: desenvolver e implantar um sistema de
indicadores de qualidade; monitorar volume de trabalho; revisar os exames
colpocitológicos (revisão aleatória de 10% dos esfregaços negativos,
insatisfatórios e positivos); revisão rápida de esfregaços negativos;
pré-escrutínio de todos os esfregaços; correlacionar os resultados dos exames
citopatológicos com os resultados histológicos; analisar os resultados
discrepantes; registrar as rotinas e procedimentos; auditorias internas;
estabelecer programas de educação continuada
19.

O desenvolvimento de um
sistema de controle interno da qualidade em citopatologia propõe um método para
se estabelecer indicadores de produtividade e qualidade, com base em conceitos
da gestão por processos e abordagem sistêmica o que pode evitar vários
problemas, tais como: dificuldade de integração entre as unidades; surgimento
de problemas de coordenação que, quando envolvem mais de uma área, tornam-se
complexos; existência de lacunas ou sobreposições nas atividades executadas;
problemas de comunicação; busca de objetivos dissociados que podem não
contribuir para o alcance de bons resultados nos processos em questão
20.

O fato de se monitorar o volume
de trabalho dos colaboradores do laboratório viabiliza uma melhor prestação de
serviços, e por consequência melhor qualidade dos serviços prestados e o
resultado apresentado
. A
análise cuidadosa de 40 a 50 esfregaços cérvico vaginais no prazo de 8 horas é
o máximo que se pode esperar de um citotecnologista experiente considerando as
normas de cada país
24. No Brasil, as recomendações do INCA estabelecem
um limite máximo, que não deve ser utilizado como produtividade mínima pelos
empregadores
21.

Revisar os exames
colpocitológicos (revisão aleatória de 10% dos esfregaços negativos,
insatisfatórios e positivos) pressupõe assegurar a confiabilidade técnica dos
exames realizados, em que a qualidade é considerada como julgamento do cliente,
ou seja, solução às suas expectativas mediante possibilidades de haver o seguimento
de um tratamento mais específico, onde o êxito deste depende do seu diagnóstico
precoce
22.

Realizar a revisão rápida de
esfregaços negativos é um dos procedimentos de controle interno recomendado
pelo Ministério da Saúde (MS), o qual recomenda a revisão de 10% dos casos
negativos
23. Mais recentemente, alguns autores têm recomendado
a revisão de 100% dos casos escrutinados, através de um método denominado
revisão rápida (RR)(2). Nele, se reexamina a lâmina toda, com uma objetiva de
10 X, em um minuto, observando-se apenas alterações da morfologia celular
23.

Pré-escrutínio de todos os
esfregaços consiste no escrutínio rápido de todos os esfregaços, durante um
tempo limitado de, no máximo, 120 segundos, antes do escrutínio de rotina. Os
esfregaços identificados como suspeitos são posteriormente submetidos a uma
revisão detalhada por um profissional de nível superior habilitado para liberação
do resultado do exame
27, mediante a realização de tal ação o trabalho fica
mais interessante para os escrutinadores, já que a prevalência das
anormalidades é maior, em função de que todos os esfregaços são submetidos à
pré-avaliação, ao passo que, na RR- 100%, os esfregaços anormais identificados
no escrutínio de rotina são separados e somente os negativos são revisados.

Correlacionar os resultados
dos exames citopatológicos com os resultados histológicos consiste em revisar
os esfregaços classificados como negativos no escrutínio de rotina que tenham
indicações clínicas relevantes relatadas pelo profissional responsável pela
coleta, que podem estar associadas com maior risco para neoplasias intra epiteliais
ou carcinoma invasivo do colo do útero
24.

Analisar os resultados
discrepantes indica que a revisão dos esfregaços prévios negativos é um exercício
eficiente e permite entender melhor a causa de resultados citopatológicos
incorretos, bem como planejar formas de melhorar o desempenho da equipe.
Todavia, como esses resultados falso-negativos são detectados
retrospectivamente, esse método não oferece benefício para a mulher
25.

Registrar as rotinas e
procedimentos do laboratório, o que se dá através da elaboração do POP
(procedimento operacional padrão). Este deve ser elaborado de forma a garantir
a qualidade e a continuidade das práticas desenvolvidas, desde a recepção e o
processamento das amostras, passando pela realização e interpretação do exame,
até a liberação dos resultados. Além das atividades mencionadas, devem constar
ainda as descrições das ações do MIQ adotadas pelo laboratório
26.

Realizar auditorias internas
tem por objetivo identificar e selecionar um problema, analisar suas causas e
sua gravidade, realizar uma ação corretiva, avaliar o impacto dessa ação tanto
a curto quanto a longo prazos, além de propiciar melhorias na qualidade global
do serviço
26.

Acredita-se que para a correção de falhas de amostragem são
necessárias ações de treinamento e/ou educação continuada para o pessoal
envolvido, considerando que o predomínio do trabalho manual é uma
característica marcante do exame citopatológico do colo do útero. O processo
envolvendo coleta, fixação e coloração do material até a liberação do resultado
pelo laboratório retrata essa situação. Nesse sentido, a certificação, a
realização de testes de proficiência e a participação em programas de educação
permanente para aprimoramento individual são de fundamental importância para um
desempenho profissional de qualidade
.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O controle interno da
qualidade dos exames
exame citopatológico cérvico-vaginal
Papanicolaou,
tem como objetivo reduzir
as taxas de resultados falso-negativos e falso-positivos, causados por erros de
coleta, erros de escrutínio ou de interpretação do resultado, e prover meios
para o laboratório assegurar o melhor serviço possível.

É importante que o
laboratório monitore continuamente seus resultados, avaliando tanto o
desempenho global quanto o individual de seus profissionais. Cada um deve ter
uma análise estatística individual dos resultados dos exames citopatológicos
anormais realizados e comparados com o desempenho do laboratório em geral. Se
houver uma porcentagem alta inexplicável de um resultado específico, a
avaliação do desempenho é obrigatória. Enfim, é preciso que haja a realização
de um dimensionamento adequado das ações a serem implementadas com o objetivo
de se melhorar a qualidade interna dos laboratórios responsáveis pelos
exames citopatológico cérvico-vaginal Papanicolaou, afinal, eles subsidiam os gestores nas decisões de
organização da rede de laboratórios.

 

REFERÊNCIAS

1. Roberto Neto A, Ribalta JCL, Focchi J, Bacarat EC. Avaliação dos
métodos empregados no Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo Uterino do
Ministério da Saúde. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001; 23:209-15.

 

2.
Guimarães E, Silva AM. Erros em citopatologia ginecológica: por que ocorrem? J
Bras Ginecol. 2011; 05:397-404.

 

3. Ministério da Saúde. Prevenção do câncer do colo do útero. Manual
Técnico para Laboratórios: 2002. Brasília (DF); 2002.

 

4. Amaral RG, Santos SHR, Catharino JMR, Silva LCB, Westin MCA, Cotta AC,
et al. Revisão rápida de esfregaços cervicais como método de garantia de
qualidade. J Bras Pat Med Lab. 2003; 39:151-55.

5. Instituto
Nacional de Câncer, Coordenação de Programas de Controle do Câncer, Pro-Onco –
Sociedade Brasileira de Citopatologia. Nomenclatura
e controle de qualidade nos programas de rastreamento do câncer cérvico-uterino,
1993.