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Estratégias de controle de câncer do colo de útero: uma revisão bibliográfica

Estratégias
De Controle De Câncer Do Colo De Útero: Uma Revisão Bibliográfica

Strategies
For The Control Of Uterine Cervix Cancer A Bibliographic Utero Review

Bruna da Silva Mafra1, Sandra Oliveira Santos2, Ana Cláudia Camargo Campos3

Estratégias de controle de câncer do colo de útero: uma revisão
bibliográfica. 
 Artigo científico elaborado
para obtenção do título de pós-graduação lato sensu em Citopatologia
Ginecológica pelo Instituto Health Pós-Graduação Lato Sensu e Faculdade Unidas
De Campinas – FACUNICAMPS.2017, Goiânia-GO.

1.Especialista em Citopatologia Ginecológica pelo Instituto Health de
Pós Graducação da Faculdade Unidas de Campinas /UNICAMPS – E-mail: bruninha-mafra94@hotmail.com

2.Mestre em Biologia – pela Universidade Federal de Goiás –
E-mail:biosandra.so@gmail.com

3.Doutora em Medicina Tropical  pelo Instituto de Patologia
Tropical e Saúde IPTESP/UFG  – E-mail: anaucg@yahoo.com.br

Resumo

Introdução: O
câncer de colo de útero (CCU) é um problema de saúde pública crescente em nosso
país, mesmo com investimentos e programas de promoção e prevenção. Diante desse
cenário o presente trabalho tem por objetivo informar sobre a importância de
ações e estratégias desenvolvidas pelo Ministério da Saúde que visam à redução
de índices de CCU no Brasil, as indicações e periodicidades do exame do
Papanicolaou, principais métodos e coberturas utilizados atualmente. Materiais e Métodos: Realizou-se um
estudo bibliográfico, utilizando como descritores: câncer de colo de útero, Papilomavirus
 humano (HPV), exame Papanicolau. Resultados e Discussão: O CUU é passível de prevenção, está
relacionado com fatores externos associados a hábitos de vida e contaminação
com o HPV. Quando diagnosticado em estágios inicias tem grandes chances de cura.
As pesquisas e estudos feitos ao longo dos anos são imprescindíveis para
analisar os fatores relacionados a não adesão ao exame preventivo, assim como
auxiliar na reformulação de estratégias que contribuam para esta intervenção.

Palavras-Chave: Câncer do colo de útero. Papilomavírus
humano
. Papanicolaou.

Summary

Introduction: Cervical cancer (UCC) is
a growing public health problem in our country, even with investments and
promotion and prevention programs. In view of this scenario, this paper aims to
inform about the importance of actions and strategies developed by the Ministry
of Health aimed at reducing CCU indices in Brazil, the indications and
periodicities of the Pap smear, main methods and coverages currently used. Materials and Methods: A bibliographic
study was carried out, using as descriptors: cervical cancer, human
papillomavirus (HPV), pap smear. Fifty articles were searched and only used 18.
Results and Discussion: The CUU is
susceptible to prevention, it is related to external factors associated with
life habits and contamination with HPV. When diagnosed in the early stages has
a great chance of cure. The researches and studies made over the years are
essential to analyze the factors related to non-adherence to the preventive
examination, as well as to help in the reformulation of strategies that
contribute to this intervention.

Key words: Cancer of the cervix.
Human papillomavirus. Pap smear.

1.    Introdução

O câncer de colo de útero (CCU) é resultado de uma
replicação anormal e desordenada do epitélio de revestimento do útero, é capaz
de comprometer o tecido de sustentação (estroma), tem o poder de alastrar-se
por outros órgãos distantes. Ao longo dos anos, anormalidades nas superfícies celulares
do colo uterino são desenvolvidas, capazes de progredirem e ocasionar no surgimento
de câncer nessa região. As alterações em decorrência de lesões são
classificadas em lesões de baixo grau (LSIL) e lesões que podem variar entre
lesões moderadas a severas (HSIL). O desenvolvimento do CCU se inicia com
lesões pré-invasivas, denominadas de Neoplasias Intra-epiteliais Cervicais de
grau II e III (NIC)1 .

Quando se faz um comparativo, o CCU se destaca
entre os tipos de neoplasias com mais altos potencias de recuperação e
prevenção A evolução do CCU, na maioria dos casos acontece de forma lenta e o
principal fator de risco a esse tipo de câncer é o Papilomavírus humano (HPV). Associado a esse, tem-se a precocidade
de relações sexuais sem a devida prevenção aos riscos envolvidos e a
multiplicidade de parceiros, elevando também o número de outras doenças
sexualmente transmissíveis 1.

O HPV é um vírus que desempenha um papel importante
na progressão do câncer. É detectado em 99% dos casos de CCU, por ser um
parasita intracelular promove um aceleramento na velocidade de mitoses
celulares, tem tropismo por tecidos responsáveis pelo revestimento, capaz de
elevar as chances de desenvolvimento de atipias envolvendo o trato genital
feminino2.

O CCU é facilmente diagnosticado e é considerado
prioridade na rede de saúde pública no Brasil, por sua importância
epidemiológica 3. Os conjuntos de programas desenvolvidos pelo
Ministério da Saúde (MS) têm como objetivo promover a saúde da mulher no
combate ao câncer uterino, com ações de promoção da saúde atuando sobre os
fatores determinantes sociais, prevenção primária quando relacionado a
diminuição do contágio pelo HPV, detecção precoce e um Sistema de Informação do
Câncer do Colo de Útero4 (SISCOLO).

As ações do Programa de Controle do Câncer de Colo
foram integradas no Programa de Assistência Integral á Saúde da Mulher na
década de 80, mas somente aderidas pelo Instituto Nacional de Câncer na década
de 90, a partir desse momento essas ações começaram a ser coordenadas pelo
então Instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva (INCA). Foram
realizados projetos que visam à redução de incidência dos casos de câncer,
avanços na padronização dos laudos, maior cobertura do exame, informações e recursos1.

Para o ano de 2016 estão previstos cerca de 16.340
novos casos de câncer do colo de útero e um potencial risco de 15,85 para cada
100 mil mulheres no Brasil 5.
Na prevenção e diagnóstico precoce a
esse agravo, o Brasil tem investido mais na assistência
à saúde da mulher com exames citopatológicos e é pioneiro a aderir a
colposcopia6.

Esse trabalho objetiva relacionar o programa de
assistência integral à saúde da mulher como método preventivo e de diagnostico
ao CCU. Apresentar as indicações e periodicidade do exame cérvico-vaginal
citopatológico Papanicolaou como método de rastreamento e diagnóstico, prevenção
e controle do CCU, esclarecer sobre os principais fatores de riscos associados
ao CCU e a relação do HPV com CCU, complementam os objetivos desse trabalho.

2.     Materiais e métodos

Trata-se de
um estudo do tipo bibliográfico, sistemático, descritivo e exploratório. Para o
levantamento dos artigos na literatura, realizou-se uma busca no banco de dados
da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e artigos científicos indexados em
revistas científicas eletrônicas de livre circulação, no período entre 2006 a
2016 em língua portuguesa e inglesa. Foram pesquisados 50 e utilizou-se 33
artigos, com os seguintes descritores: Câncer do colo de útero. Papilomavírus humano. Exame
Papanicolaou.

Após a leitura
analítica, iniciou-se a leitura interpretativa destacando os pontos mais
relevantes de interesse dessa pesquisa, correlacionando os dados obtidos de
diversos autores.

3.    Resultados
e discussão

As maiores barreiras para o
diagnóstico precoce do CCU em países em desenvolvimento compreendem
especialmente, acesso desigual à cobertura de exame citopatológico cérvico
vaginal Papanicolaou e desconhecimento do exame preventivo. Diante desse
cenário é possível visualizar a existência de uma lacuna que separa os avanços
tecnológicos ao acesso da população, restringindo a busca por esses exames
apenas quando já apresentarem sintomas indicando alguma anormalidade.
A incidência do CCU vem a cada ano diminuindo em
países em desenvolvimento, resultado de implantações de projetos de prevenção 7.

3.1
Políticas de atenção à
saúde da mulher

Saúde é
o estado íntegro de bem estar, físico, mental e social. Não
apenas a ausência de doença.  O Ministério da Saúde tem desenvolvido
Ações e Estratégias visando à redução de CCU no Brasil, que antes eram cuidados
voltados apenas ao seu aspecto biológico e anatômico, e para sua concepção
ampliada quando relacionado aos direitos pertinentes a elas 1.

O olhar fragmentado e
parcial para a saúde da mulher continuou mesmo depois da incorporação da “saúde
da mulher” nas políticas públicas de saúde no século XX. Na década de 50 o
Brasil sofreu influência do conhecido “Estado de Bem Estar”, com enfoque na
relação mãe e filho. Na década de 70, foi criado programa de materno-infantil,
garantindo as mulheres assistência, proteção nos períodos referentes a sua
gestação.  Na década de 80, esses
programas foram criticados 8.

Em 1988, a partir da constituição da República no
Brasil, a saúde passou a ser responsabilidade do Estado e direito de todos. O
Sistema Único de Saúde pode ser definido como o conjunto de serviços e ações
prestados a saúde, organizadas segundos a suas diretrizes dispostas na
constituição (PAIM, 2009). O Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da
Silva (INCA) é o órgão auxiliar do gestor central do SUS, o Ministério da Saúde.
É de responsabilidade do INCA a coordenação e desenvolvimento de ações com
enfoque na prevenção e controle dos índices de câncer no Brasil, ações estas
que devem ser de acesso igual a todos os pacientes e gratuitas 1.

No ano de 1998 foi
implantado pelo Ministério da Saúde um projeto piloto conhecido por Programa
Viva Mulher, com adoção de modelos assistenciais para a estruturação da rede
assistencial, Estratégia de saúde da Família (ESF). Esse programa propõe a
captação das mulheres através de programas de promoção e prevenção e contínua
capacitação dos profissionais nele inseridos. Associado ao Programa Viva
Mulher,  estabeleceu-se um Sistema de Informação
do Câncer do Colo de Útero e Mama (SISCOLO) em parceria com DATASUS, que
permite a entrada de dados de quanto a população alvo está sendo atingida  por
essas referidas patologias 1.

3.2
Exames e cobertura pelo exame cérvico vaginal
papanicolaou (PAP) como método de rastreamento e diagnóstico

No exame citológico cérvico vaginal Papanicolau
(PAP) são analisados esfregaço de células representativas da endocérvice
(interna) e ectocérvice (parte externa). As células são colhidas por raspagem
ou por esfoliação. Em mulheres grávidas as amostras da coleta são provenientes
do fundo de saco vaginal posterior e de células da ectocérvice, não é realizado
a coleta endocervical para evitar a estimulação de contrações uterinas.  A células são postas em lâminas de vidro
transparentes e logo em seguida são coradas e lavadas, a leitura do exame é
feita em um microscópio óptico4.

A citologia em meio liquido é uma técnica
alternativa ao exame Papanicolau, pois dispensa a fixação das células em lâminas,
as células são preservadas num frasco que contenha uma solução especifica capaz
de fixar o material biológico, após processado obtém-se um esfregaço de uma só
camada, organizado e homogêneo possibilitando a interpretação do exame em menor
tempo e a diminuição de exames insatisfatórios 4.

No Brasil ainda não existe um programa totalmente
organizado de rastreamento, dessa forma não há o controle sobre as mulheres que
realizaram e tão pouco sobre a periodicidade da realização do exame. A falta de
uma ferramenta eficaz não garante o intervalo recomendado pelo Ministério da Saúde.
A recomendação para a realização do exame citopatológico PAP é para as mulheres que estejam
sexualmente ativas com idades entre 25 a 60 anos, uma vez ao ano, pela maior
incidência de lesões pré-malignas de alto grau 1.

O intervalo de repetições do exame citopatológico
Papanicolaou trienal é tão eficiente quanto ao anual, isso quando o exame for
feito por 2 vezes consecutivas num prazo de um ano e os resultados forem
negativos. As práticas de realização de exames anuais são presentes no Brasil,
mas isso foge das recomendações de rastreamento 1.  

Com o rastreamento é possível identificar através
do exame citopatológico PAP lesões na mucosa cérvico-vaginal, que podem ser
conduzidos a exames por colposcópio. Ainda assim, for compatível com alterações,
deve-se proceder a biopsia. Se o resultado for positivo para lesão o tratamento
e conduta será especifica para o resultado1.

A conização é praticada diante do diagnóstico
positivo da lesão. Esse procedimento é feito em sua grande maioria em pacientes
que tenham o desejo de engravidar no futuro por sua segurança comprovada em
pacientes que apresentem neoplasia cervical. Esse procedimento permite uma
avaliação histológica em conjunto com o tratamento. Na paciente é feita uma incisão
única em formato de cone de um fragmento do colo útero em toda a lesão. Leva-se
em consideração a localização da JEC e qual o estado clínico da lesão. A
conização é considerada um tratamento quando a remoção de todo o tecido lesado
e/ou o câncer é eliminado 9.

3.3
Fatores de riscos para o câncer do colo
de útero

A mulher em todos os ciclos de sua vida está exposta a fatores de riscos
para o desenvolvimento de CCU, e esses fatores tem influências na persistência
ou regressão da própria infecção quando causadas pelo vírus do HPV. Os fatores
de riscos incluem
o início precoce
de relações sexuais, variedade de parceiros e a constante troca dos mesmos,
lesão causada por HPV, tabagismo, hábitos inadequados de higiene nas regiões
íntimas, pacientes imunossuprimidos10.

3.4
Relação papilomavírus humano com o câncer do colo de útero  

O Papillomavírus humano (HPV) pertence a
família Papilloviridae – gênero Papillomavirus. É um vírus desprovido
de envelope, com simetria cúbica ou
icosaédrica.
Esse vírus tem a capacidade de infectar diversas espécies de animais e seres
humanos 11.

A transmissão do vírus HPV se dá por contato direto com a
pele ou mucosa infectada por via sexual, e afeta a região genital masculina e
feminina, mesmo que no ato não aconteça penetração. A transmissão no momento do
parto também
 constitui um modo de transmissão 4.

Estudos apontam que sempre
que houver um caso de CCU o HPV estará presente. A infecção por esse vírus
 é o principal fator de risco
para a progressão desse câncer, mas ele por si não é capaz de causar a
neoplasia, é necessário que sua infecção seja persistente 12.

A associação do CCU com o Papilomavírus humano (HPV) é muito comum. A infecção acontece nas células epiteliais, tem
como implicação a multiplicação de células, ocasionando tumor e lesões
verrucosas na pele ou mucosa, na maioria dos casos a infecção por esse vírus é
assintomático, espécie-específicos. Estima-se que no mundo 291 milhões de
mulheres foram infectadas pelo vírus em algum estágio de sua vida 13,14,5.

Dos 200 tipos existentes de
HPV, aproximadamente 40 deles infectam de maneira seletiva a região
ano-genital, sendo ela a vulva, vagina, colo uterino, pênis
 os órgão atingidos. A sua
classificação é de acordo com seu potencial de lesivo e seu potencial
 oncogênico. Os HPV sub tipos
determinados como oncogênicos associados ao CCU são principalmente HPV-16 e
HPV-18 , estes  correspondem  a 70% dos casos em todo o mundo
 afeta tanto países
desenvolvidos quanto os em
 desenvolvimento 15.

Os casos de HPV na maioria dos casos regridem
espontaneamente em períodos de 90 dias a 2 anos, isso porque o sistema imune é
capaz de produzir anticorpos para combater e eliminar o vírus, ocasionando uma
cura por uma eliminação completa do vírus, mas não são em todos os casos que
isso acontece. Uma infecção persistente pode ser um fator primordial para uma
futura progressão de lesões precursoras de câncer do epitélio escamosos sendo
por tanto, de alto grau de um adenocarcinoma in situ 16,17.

São três as formas de apresentação da infecção por
HPV, mas normalmente a infecção é assintomática
. Na apresentação latente o vírus permanece inativo, não
apresentando sinais. Dessa forma, inativo e sem função, as alterações
citológicas são inexistentes 11.

Na forma subclínica assintomática, podendo aparecer alguns
sinais como: prurido, alta umidade e dor no ato sexual. A fase clinica é fase
onde as lesões podem ser observadas a olho nu, as lesões já são características
 da infecção, são em geral
papilares, verrucosas, com formato de pequenos cristais, nas áreas genitais,
podendo ser de cor rósea, com aspecto rugoso de cor branca12.

Do momento em que a mulher tem a infecção até a
progressão para uma neoplasia são 4 estágios: infecção epitelial metaplásica
que ocorre na zona de transformação pela cepa oncogênica. O segundo estágio
compreende a infecção já persistente.  O
próximo estágio é o desenvolvimento de células clones já infectado,
pré-canceroso, que nada mais é que lesões que modificam as células do colo do útero;
e por fim o quarto estadiamento

é o surgimento do carcinoma invasivo na camada mais profunda do epitélio
(basal) 18.

A sintomatologia mais frequente entre as mulheres
sexualmente ativas são corrimento vaginal, dor no ato sexual, irritação e
sensibilidade vaginal e lesões verrucosas na vulva e vagina. Assim, os sintomas
específicos ocorrem quando o tumor alastra-se para o estroma cervical causando
feridas na mucosa e tornando os vasos sanguíneos visíveis, tendo o sangramento
como seu principal manifesto. Os sangramentos iniciais são apenas em
decorrência de relações sexuais e com o passar do tempo podem fazer parte da
rotina 12.

4.
Considerações finais

O CCU é resultado
de anormalidades desenvolvidas ao longo dos anos, nas células de
revestimento   do útero. Essas alterações celulares
são diagnosticadas facilmente no exame citológico e em
grande maioria dos casos curáveis. No Brasil o câncer uterino apresenta
altos índices de mortalidade, mesmo tendo
um  desenvolvimento lento.
 

Entre as estratégias intensificadas
atualmente no país que visam à redução dos casos de CCU, tem-se a
alimentação de um sistema de informação, Sistema de Informação de Câncer de
Colo de Útero (SISCOLO) que disponibiliza dados sobre a quantidade de mulheres
que realizam o exame preventivo anualmente e àquelas que são acometidas por
lesões precursoras ou propriamente carcinoma in situ. Esses dados são
parâmetros nas ações de promoção e prevenção ao CCU, as quais se destacam captação de
mulheres, capacitação de profissionais, avanço tecnológico,
valorização do exame preventivo, disponibilidade de informação para a
população alvo sobre os fatores de riscos que podem levar a progressão de
uma neoplasia e sobre a importância de observar sinais pré-clínicos relacionados
ao vírus do 
Papilomavirus humano (HPV). 

Estar atento à incidência desse vírus na
população é uma alternativa para iniciar novos modelos assistenciais enquanto a
vacinação da população contra essa patologia não atinja níveis imunológicos
confiáveis.


Referências

 

1. Diretrizes
Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero / Instituto Nacional
de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância.
Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual.
– Rio de Janeiro: INCA, 2016.
 Acesso dia 26
de dezembro de 2016. Em
http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Diretrizes_rastreamento_cancer_colo_utero.pdf .

 

2. Engel, CL, Nicolich M. Ginecologia. Vol 6. Editora Medwriters, 2008. Rio de Janeiro.

 

3. Castro R. Câncer na mídia: uma questão de Saúde
Publica. Revista Brasileira de Cancerologia 2009; 55(1): 41-48 . 2008.
Disponível
http://www.inca.gov.br/rbc/n_55/v01/pdf/08_artigo_cancer_na_midia.pdf
.  Acessado
em 10 de janeiro de 2017.

 

4. Brasil, 2012. Manual de gestão da qualidade para
laboratório de citopatologia. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes
da Silva, Coordenação-Geral de Prevenção e Vigilância, Divisão de Detecção
Precoce e Apoio à Organização de Rede. – Rio de Janeiro: INCA, 2012. 188 p.:
il.

 

5. Brasil, 2015. Estimativa 2016: incidência de
câncer no Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
(INCA) – Rio de Janeiro: INCA, 2015. 122 p.: il. color.

 

6. TEIXEIRA, ACG. Lesões escamosas do Colo do
Útero. Monografia (Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Citologia Clínica).
Instituto nacional de ensino superior e pesquisa centro de capacitação
educacional. Recife 2014. Disponível em <
http://www.ccecursos.com.br/img/resumos/citologia/dissetac